Experiencia de downstaging versus criterios de Milán para trasplante hepático por carcinoma hepatocelular en una cohorte prospectiva / Experience with downstaging versus Milan criteria for liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma in a prospective cohort

Introducción. El acceso al trasplante hepático (TH) en pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) se basa en la aplicación de criterios morfológicos rigurosos estipulados desde 1996, co-nocidos como criterios de Milán. Una de las estrategias descritas para expandir estos criterios se conoce como downstaging (reducción del estadiaje tumoral mediante terapias locorregionales). El objetivo de este estudio fue describir el comportamiento postrasplante de pacientes con CHC que ingresaron dentro de los parámetros de Milán, comparado con el de aquellos pacientes llevados a terapia de downstaging en un centro colombiano. Metodología. Se incluyeron pacientes adultos con cirrosis hepática (CH) y CHC que fueron llevados a TH en el Hospital Pablo Tobón Uribe, entre julio de 2012 a septiembre de 2021. Como desenlace principal se definió recurrencia y tiempo de recurrencia de la enfermedad tumoral, muerte por todas las causas y tiempo al fallecimiento. Se evaluaron las características sociodemográficas y clínicas de cada grupo. Se incluyeron scores pronósticos de recurrencia de la enfermedad tumoral. Resultados. Se trasplantaron 68 pacientes con CH y CHC, 50 (73,5 %) eran hombres y la edad promedio fue 59 años; 51 pacientes (75 %) cumplían con los criterios de Milán y 17 (25 %) fueron llevados a terapia de downstaging previo al TH. No hubo diferencias significativas en la supervivencia global y supervivencia libre de trasplante entre los dos grupos evaluados, p=0,479 y p=0,385, respectivamente. Tampoco hubo diferencia significativa en la recurrencia de la enfermedad tumoral entre ambos grupos (p=0,81). En total hubo 7 casos de recurrencia tumoral (10,2 %) y 11 casos de muerte (16,2 %). Conclusiones. No se encontraron diferencias significativas en recurrencia y mortalidad entre los pacientes que cumplían los criterios de Milán y los trasplantados luego de la terapia de downstaging, en un tiempo de se-guimiento de 53 meses hasta el último control posterior al trasplante hepático. Esta sería la primera evaluación prospectiva de un protocolo de downstaging para CHC en Colombia.

Introduction. Access to liver transplantation (LT) in patients with hepatocellular carcinoma (HCC) is based on the application of rigorous morphological criteria stipulated since 1996, known as the Milan criteria. One of the strategies described to expand these criteria is known as downstaging (tu-mor staging reduction through locoregional therapies). The objective of this study was to describe the post-transplant performance of patients with HCC who were admitted within the Milan parameters, compared with those of patients taken to downstaging therapy, in a Colombian center. Methodolo-gy. Adult patients with cirrhosis and HCC that received LT between July 2012 and September 2021 at the Pablo Tobón Uribe Hospital were included. The main outcome was defined as recurrence and time to recurrence of the tumor disease, death from all causes, and time to death. The socio-demographic and clinical characteristics of each group were evaluated. Tumor disease recurrence prognostic scores were included. Results. Sixty-eight patients with cirrhosis and HCC received LT in the time frame, 50 (73.5%) were men and the mean age was 59 years. Fifty-one patients were trans-planted (75%) fulfilling Milan criteria, and 17 (25%) patients received downstaging therapies before LT. There were no significant differences in overall survival and transplant-free survival between the two groups, p=0.479 and p=0.385, respectively. There was also no significant difference in the recurrence of the tumor disease between both groups (p=0.81). In total there were 7 tumoral recurrences (10.2%) and 11 deaths (16.2%). Conclusions. There were no differences in recurrence and survival between patients transplanted fulfilling Milan criteria and those receiving downstaging therapies, following a mean time of 53 months after LT. This is the first prospective evaluation of the downstaging protocol in Colombia.

Colangitis biliar primaria: caracterización de una cohorte retrospectiva / Primary biliary cholangitis: characterization of a retrospective cohort

Introducción. La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática crónica de origen autoinmune, caracterizada por inflamación y destrucción progresiva de las células epiteliales de los conductos biliares intralobulillares, que causa de manera secundaria colestasis, fibrosis, cirrosis e insuficiencia hepática. La historia natural de la enfermedad ha cambiado en los últimos años debido a la mejoría en los métodos diagnósticos y terapéuticos. Metodología. Estudio observacional descriptivo de cohorte retrospectivo, en el cual se efectuó la revisión y análisis de las historias clínicas de los pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de CBP, atendidos en la Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático del Hospital Pablo Tobón Uribe, entre los años 2013 a 2021, con el fin de obtener información sobre las características de esta patología a nivel local. Resultados. Se evaluó un total de 239 pacientes, con un promedio de edad de 61,6±12,31 años, el 97,07% fue del sexo femenino, con criterios serológicos como anticuerpos antimitocondriales (AMA) positivos en un 76,89%, el 66,95% de los pacientes presentaban alguna enfermedad autoinmune concomitante y el 31,60% tuvieron sobreposición con hepatitis autoinmune. La manifestación clínica más frecuente fue el prurito en un 61,92% de los pacientes, seguido por la astenia en un 51,88%. La presencia de hipertensión portal al diagnóstico fue del 29,29%. La colangitis no supurativa y la ductopenia en la biopsia de hígado se documentó en un 43,79% de los casos. El ácido ursodesoxicólico (UDCA) fue la terapia de primera línea en el 100% de los pacientes, se identificó refractariedad del 16,36% según criterios de París II y del 31,79% con los criterios de Toronto. La no respuesta al UDCA, se asoció de manera significativa con mayor mortalidad (p=0,039) y presencia de hepatocarcinoma (p=0,042). Conclusión. Se caracterizó la CBP en nuestra población. El diagnóstico serológico por AMA fue bajo, con altos requerimientos de biopsia hepática en el contexto de síndromes de sobreposición. Los signos de hipertensión portal al momento del diagnóstico fueron prevalentes. La refractariedad bioquímica a la terapiafue descrita en relación con mayor progresión de fibrosis, aumento de mortalidad y presencia de hepatocarcinoma.

ntroduction. Primary biliary cholangitis (PBC) is a chronic liver disease of autoimmune origin, characterized by inflammation and progressive destruction of the epithelial cells of the intralobular bile ducts, causing secondary cholestasis, fibrosis, cirrhosis, and liver failure. The natural history of the disease has changed in recent years due to the improvement in diagnostic and therapeutic methods. Methodology. Cross-sectional descriptive observational study, where the medical records of patients older than 16 years with a diagnosis of PBC, treated at the Hepatology and Liver Transplant Unit of the Pablo Tobón Uribe Hospital, between the years 2013 to 2021, were reviewed and analyzed in order to obtain information on the characteristics of this pathology at a local level. Results. A total of 239 patients were evaluated, with a mean age of 61.6±12.31 years, 97.07% were females, with serological criteria such as positive antimitochondrial antibodies (AMA) in 76.89%. Of all included patients, 66.95% had some concomitant autoimmune disease and 31.60% had an overlap with autoimmune hepatitis. The most frequent clinical manifestation was pruritus in 61.92% of the patients, followed by asthenia in 51.88%. The presence of portal hypertension at diagnosis was 29.29%. Non-suppurative cholangitis and ductopenia on liver biopsy were documented in 43.79% of the cases. Ursodeoxycholic acid (UDCA) was the first line therapy in 100% of patients, 16.36% were refractory to treatment according to the Paris II criteria and 31.79% according to the Toronto criteria. Non-response to UDCA was significantly associated with higher mortality (p=0.039) and presence of hepatocarcinoma (p=0.042). Conclusion. PBC was characterized in our population. Serological diagnosis by AMA was low, with high requirements for liver biopsy in the context of overlap syndromes. Signs of portal hypertension at diagnosis were prevalent. Biochemical refractoriness to therapy was described in relation to greater progression of fibrosis, increased mortality, and the presence of hepatocarcinoma.

Disfunción renal en el paciente cirrótico / Renal dysfunction in the cirrhotic patient

La disfunción renal es una complicación común en pacientes con cirrosis avanzada y está asociadaa un incremento significativo en la mortalidad. Este deterioro de la función renal puede ser reversible en algunos casos, si se identifica y se trata su etiología. La lesión renal aguda (LRA) de origen prerrenal y la necrosis tubular aguda (NTA) son las entidades más frecuentes en pacientes con enfermedad hepática crónica y cirrosis, constituyendo un desafío en los escenarios clínicos actuales. La aparición de nuevos biomarcadores como la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL), puede ser un factor determinante para esclarecer el origen de estas dos entidades. En la actualidad, la clasificación de la enfermedad renal establece que un aumento en la creatinina sérica basal >0,3 mg/dL dentro de las primeras 48 horas, o un incremento mayor al 50% desde la línea de base, son suficientes para definir lesión renal aguda, por lo cual, cambios leves en la creatinina sérica en un periodo corto de tiempo, contribuyen a una identificación temprana y previenen desenlaces negativos. Esta revisión de tema abordará la lesión renal aguda en cirrosis desde la fisiopatología, la clasificación actual según guías internacionales, los avances en biomarcadores y las principales etiologías, finalizando con un abordaje general y estrategias de prevención.

Kidney dysfunction is a common complication in patients with advanced cirrhosis and is associated with a significant increase in mortality. This deterioration of kidney function may be reversible in some cases, if its etiology is identified and treated. Acute kidney injury (AKI) of prerenal origin and acute tubular necrosis (ATN) are the most frequent entities in patients with chronic liver disease and cirrhosis, constituting a challenge in current clinical scenarios. The emergence of new biomarkers such as neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), may be a determining factor in clarifying the origin of these two entities. Currently, the classification of renal disease establishes that an increase in basal serum creatinine >0,3 mg/dL within the first 48 hours, or an increase higher than 50% from the baseline, are enough to define acute kidney injury, therefore slight changes in serum creatinine in a short period of time contribute to an early identification and prevent negative outcomes. This literature review will address acute kidney injury in cirrhosis from its pathophysiology, current classification according to international guidelines, advances in biomarkers and the main etiologies associated with it, ending with a general approach and prevention strategies.

Características diferenciales de la hepatitis autoinmune en adultos mayores colombianos: estudio de cohorte / Differential characteristics of autoimmune hepatitis in Colombian older adults: a cohort study

Resumen Introducción: en la hepatitis autoinmune (HAI), los ancianos representan una población especial debido a que, según se ha descrito, poseen una predisposición mediada por el antígeno leucocitario humano (Human Leukocyte Antigen, HLA) y padecen un curso indolente y progresivo de la enfermedad. No se conocen datos en la población latinoamericana. Objetivos: Analizar comparativamente las características de los pacientes con HAI mayores y menores de 65 años en cuanto a su presentación clínica, diagnóstico, tratamiento, respuesta al tratamiento y curso de la enfermedad. Métodos: estudio de cohorte retrospectiva de pacientes con HAI evaluados entre enero de 2010 y diciembre de 2016. Se realizó un análisis estadístico utilizando el programa SPSS versión 20.1. Resultados: se incluyeron 214 pacientes. Los pacientes ancianos tuvieron, en su mayoría, hipertensión arterial (34,5 % frente a 15,1 %, p = 0,011), dislipidemia (20,7 % frente a 5,9 %, p = 0,006) y enfermedad cardiovascular (17,2 % frente a 2,7 %, p = 0,001). Además, al momento del diagnóstico, los pacientes ancianos tuvieron una mayor frecuencia de cirrosis evaluada histológica y radiológicamente (55,1 % frente a 33,5 %, p = 0,024). Los pacientes mayores tuvieron una mayor remisión bioquímica con el tratamiento (100 % frente a 83,9 %, p = 0,022). No hubo diferencias en la analítica hepática, autoanticuerpos, tipo de tratamiento farmacológico recibido, recaídas, efectos adversos relacionados con el tratamiento, requerimiento de trasplante hepático y muerte. Conclusión: La HAI afecta a población colombiana adulta de todas las edades y debe ser considerada en el abordaje diagnóstico de los ancianos con enfermedad hepática, debido a que este grupo de pacientes tiene una mayor frecuencia de cirrosis al momento del diagnóstico. Un diagnóstico temprano es importante debido a que el tratamiento es efectivo y bien tolerado.

Abstract Introduction: Elderly patients with autoimmune hepatitis (AIH) are a special population because of predisposition mediated by the human leukocyte antigen (HLA) system. An indolent and progressive course of the disease has been described. No data are known for the Latin American population. Objectives: This study compares clinical presentations, diagnoses, treatments, responses to treatment and course of disease for AIH patients who are over 65 years of age with those of AIH patients who are under 65. Methods: This is a retrospective cohort study of patients with HAI evaluated between January 2010 and December 2016. Statistical analyses used SPSS version 20.1. Results: Two hundred fourteen patients were included. Elderly patients had hypertension (34.5% vs 15.1%, p = 0.011), dyslipidemia (20.7% vs 5.9%, p = 0.006) and cardiovascular disease (17.2% vs 2.7%, p = 0.001) more frequently than did the younger patients. In addition, the elderly had a higher frequency of cirrhosis confirmed histologically and radiologically (55.1% vs. 33.5%, p = 0.024) at the time of diagnosis. Older patients had a higher rate of biochemical remission resulting from treatment (100% vs 83.9%, p = 0.022). There were no differences in hepatic analyses, autoantibodies, type of pharmacological treatment received, relapses, adverse effects related to treatment, requirements for liver transplantation and deaths. Conclusion: AIH affects the Colombian adult population at all ages and should be considered in the diagnostic approach of elderly patients who have liver disease because this group has a higher frequency of cirrhosis at the time of diagnosis. Early diagnosis is important because treatment is effective and well tolerated.

Enfermedad renal crónica en pacientes trasplantados de hígado en el Hospital Pablo Tobón Uribe 2005-2013 / Chronic Kidney Disease in Liver Transplant Patients in the Hospital Pablo Tobón Uribe 2005-2013

Avances en la terapia inmunosupresora han revolucionado los resultados a largo plazo del trasplante de hígado, sin embargo esto ha incrementado la prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC); existen algunos factores de riesgo asociados como el uso de inhibidores de calcineurínicos, la presencia de diabetes e hipertensión. El objetivo de este estudio es determinar la incidencia de ERC en los pacientes trasplantados de hígado del hospital Pablo Tobón Uribe durante los años 2005-2013 y evaluar las complicaciones asociadas. Metodología: cohorte retrospectiva. Resultados: se evaluaron 215 pacientes trasplantados de hígado, la edad mediana fue de 50,37 años (DE ± 12,6), el 42,8% mujeres; 3,3% de los pacientes necesitaron terapia de reemplazo renal al primer mes del trasplante; la terapia inmunosupresora más utilizada fue ciclosporina en el 90,7%. Durante el seguimiento la tasa de filtración disminuye con el tiempo, con una mediana de 86,2 mL/min/1,73 (DE ± 25,9) al momento del trasplante y llegando a 74,2 mL/min/1,73 (DE ± 24,5) a 3 años de seguimiento. La velocidad de deterioro de la función renal por medio del modelo de ecuaciones generalizadas estimadas fue de 3,5 mL/año (IC: 95% 2,44-4,74, p= 0,000). Al momento del trasplante de hígado el 16,3% de los pacientes presentaban una TFG menor a 60 mL/min; a tres años de seguimiento fue de 29,6%; al agrupar las complicaciones encontradas, según presencia o no de disfunción renal al final del seguimiento, encontramos que a excepción de la muerte, la presencia de enfermedad cerebrovascular y enfermedad coronaria fue similar en ambos grupos. Conclusión: la ERC es una complicación frecuente en los pacientes trasplantados de hígado, nuestra recomendación es el control frecuente de los marcadores de daño renal.

Advances in immunosuppressive therapy have revolutionized long-term results of liver transplantation, but this has increased the prevalence of chronic kidney disease (CKD). Some risk factors including diabetes and hypertension are associated with the use of calcineurin inhibitors. The objective of this study is to determine the incidence of CKD in liver transplant patients at the Hospital Pablo Tobon Uribe from 2005 to 2013 and then assess associated complications. Methods: This is a retrospective cohort study. Results: This study evaluated 215 patients with liver transplants. Average patient age at transplant was 50.37 years (SD +/- 12.6), and 42.8% of the patients were women. Kidney replacements were required by 3.3% of the patients within the first month after liver transplantation. The most frequently used immunosuppressive therapy was cyclosporine which was used for 90.7% of the patients. During follow-up, the filtration rate decreased over time with a median of 86.2ml/min/1.73 (SD +/- 25.9) at transplant. This reached 74.2ml/min/1.73 (SD +/- 24.5) at 3 years follow-up. The rate of deterioration of renal function determined by generalized estimated equations was 3.5ml/year (95% CI 2.44 to 4.74, p = 0.000). At the time of liver transplantation 16.3% of patients had glomerular filtration rates of less than 60ml/min. After three years of follow-up, 29.6% of patients had glomerular filtration rates of less than 60ml/min. By grouping complications such as the presence or absence of renal dysfunction at follow-up, we found that, except for death, the presence of cerebrovascular disease and coronary heart disease was similar in both groups. Conclusion: CKD is a frequent complication in liver transplant patients. Our recommendation is frequent monitoring of kidney damage markers.